21. Izin Optik

DASAR HUKUM

SYARAT PERMOHONAN IZIN

BIAYA

WAKTU PENYELESAIAN

1.       Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; dan

2.       Peraturan Daerah Kabupaten Kulon Progo Nomor 13 Tahun 2002 tentang Izin Pelayanan Kesehatan Swasta.

 

Mengisi blangko permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri :

1.      foto kopi KTP pemohon;

2.      pasfoto hitam putih ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing 2 (dua) lembar;

3.      foto kopi ijazah pendidikan refraksionis optisien yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;

4.      surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang memiki SIP;

5.      surat keterangan waktu praktek;

6.      foto kopi kartu anggota organisasi profesi;

7.      surat keterangan/rekomendasi dari organisasi profesi;

8.      foto kopi surat pemberitahuan kepada kepala Puskesmas setempat;

9.      surat izin dari instansi/unit kerja bagi pegawai/karyawan yang belum pensiun;

10.   foto kopi Izin Gangguan;

11.   foto kopi Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO) dari Pemerintah  Daerah Istimewa Yogyakarta; dan

12.   denah lokasi.

Tidak Dipungut Biaya

Paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sejak permohonan dan persyaratan diterima dengan benar dan lengkap.